UI-Client Intake form

Finance Application Form (#1)

Unemployment Claim(실업급여 신청 질문서)

* (별표)가 있는 항목은 반드시 기입을 하여 주셔야 합니다.

Client (고객정보 ):

First Name(이름)

Middle Name(중간이름)

Last Name (성)

Date Of Birth (생년월일)

Phone/Mobile(전화번호)

Social Security Number(소셜번호)

Citizen (시민권자 인가요?)

Yes (네)

No (아니오)

Email (이메일주소)

If non-Citizen,Immigration statuus(시민권자 아닌경우, 체류신분을 알려주세요)

Visa / Alien Number(USCIS #)시민권자가 아닌경우, USCIS 번호 9자리

Expire Date (만료일)

Existing User ID (주정부 실업급여에 등록 하신적 있나요?)

Yes

User ID(있으신 경우 유저명 적어주세요)

Password(있으신 경우, 등록 암호 적어주세요)

Present Address

Street Address

Street Address Line 2

City

State

Zip Code

Country

Employment Info(고용정보): 현/바로 전 직장정보

EMPLOY TYPE (고용 타입)

EMPLOYED (직장인)

SELF EMPLOYED, UBER, 1099(자영업, 프리랜서, 성직자, 종교단체 근무자, 우버 택시운전자 등))

Employer Name (현 또는 직전 고용주) - 적으실 때, 페이스텁에 나오는 사업체 이름 적어주세요

Employer Address (현/직전 고용주 주소)

Street Address

Street Address Line 2

City

State

Zip Code

Country

Start Date (입사일)

Weekly Work Hour(퇴사. 임시해고, 급여삭감이전 직전 정상 주 근무시간)

Weekly Work Hour(현재 주 근무시간-일하고 있는 경우)

Job Detail (하는일)

End Date(퇴사일)

Weekly Wage( 주급- 퇴사, 임시해고, 급여삭감이전 주급)

Weekly Wage( 주급- 현재 일하고 있는 경우)

Phone/Mobile (사업주 전화번호)

Claim Reason(신청사유)

Temporary Layoff(임시 해고)

Reduction Time(근무시간줄음)

Termination/Lay off(해고)

No Job (일이 없음)

Web-Site(고용주 웹사이트)

Certification / License(관련 자격증여부)

Yes( 있음)

No (없음)

Certification/License Detail(자격증 상세 내용 적어주세요)

Previous Employment Info 이전 직장정보

Employer Name (고용주 이름)

Employer Address (현/직전 고용주 주소)

Street Address

Street Address Line 2

City

State

Zip Code

Country

Start Date (입사일)

Weekly Work Hour(주당 근무시간)

Position (직위)

End Date(퇴사일)

Weekly Wage( 주급)

Phone/Mobile (사업주 전화번호)

Reason for Separation(퇴사 이유)

Temporary Layoff(임시 해고)

Reduction Time(근무시간줄음)

Termination/Lay off(정리해고)

No Job (일이 없음)

Fire(해고)

Quit (자진 퇴사)

Quit(Health)-건강상 이유 퇴사

Are you current searching for a job? (현재 직장을 구하고 있나요?)

Yes

PAYMENT METHOD (실업급여 수령 방법)

Tax Withholding (세금 공제 여부) 실업급여 에서 세금을 공제하고 받을지 여부 알려주세요.

Yes (네)

No (아니오)

PAYMENT METHOD (실업급여 수령방법)

Direct Deposit(통장으로 직접 수령 . 아래 은행 정보 기입해주세요)

Debit Card (카드로 수령)

Bank Name (은행명)

Routing Number(라우팅번호)

Account #: 계좌번호

WEEKLY BENEFIT CLAIM REQUEST ( 주간 구직 활동 보고)

실업급여를 지속적으로 받으시려면, 매주 주 당국에 보고를 하여야 합니다. 저희 사무실에서 지속적으로 보고하기를 원하시면 "Yes"를 눌러주세요. 지속적으로 보고하는 것에 대한 fee는 한달에 $50 차지하고 있습니다. 본인이 직접하시고자 하면, 저희 사무실에서 어떻게 주간 보고를 하여야 하는지 알려드립니다.

WEEKLY BENEFIT REPORT

Yes (네-매주 회계사무실에서 보고해주세요)

No (아니오- 본인이 직접 매주 보고하겠습니다)

Additional Information(추가 정보 기입해주세요)

File Upload (첨부자료:참고할 자료있으면 추가해서 함께 보내주세요. 가령 W2, 1099 세금보고서류 등)

Choose File

Before you submit this intake form , please review again. 
Also, please send us a copy of your Driver license by uploading here or text the Driver license copy to us at 571-249-2636

이 폼을 보내시기 전에 다시 한 번 더 확인 부탁드립니다. 그리고, 보내실 때, 운전면허증 사본을 이곳에 업로드하시어 보내주시 던가 , 아니면, text (571-249-2636)으로 사진 찍어 보내주세요.